В. Струков , доктор медицинских наук, профессор, Е. Егорова
Пензенский институт усовершенствования врачей
Пензенский медицинский институт
Приводятся данные разных исследований, рассматривающих влияние ультрафиолетового облучения (УФО) на развитие гипервитаминоза D.
С открытием роли солнечного света в преобразовании 7-дегидро-холестерола в коже в превитамин D3 с последующим его фотопреобразованием в витамин D появилось много исследований, в которых показана роль избыточного солнечного или искусственного ультрафиолетового облучения (УФО) в развитии гипервитаминоза D, а также других заболеваний, особенно рака кожи. Так, Л.М. Слободян (1971), Л.М. Пляскова (1971), В.А. Таболин (1968) и др. отмечали, что витамин D и УФО содействуют развитию D-витаминной интоксикации, создают благоприятные условия для развития гипервитаминоза D. На возможную роль в распространении гипервитаминоза в зависимости от климатогеографических условий указывали Н.А. Барлыбаева и В.И. Струков (1976). С.В. Мальцев (2012) и др. считают необходимым осторожно относиться к УФО детям, а также женщинам в антенатальной профилактике рахита. Для получения оптимальной дозы кожного витамина D авторы считают достаточным пребывание на солнце до 30 мин в неделю, или 4 мин ежедневно. При солнечном облучении, равном 1 минимальной эритемной дозе, содержание 25(ОН)D в сыворотке крови возрастает более чем в 2 раза по сравнению с одномоментным приемом 10 тыс. МЕ витамина D. Часть населения и медицинских работников также настороженно относятся к солнечным лучам. Так, жители Красноярска считают, что солнечные лучи усиливают деятельность потовых желез, вызывают потерю жидкости, расширяют подкожные сосуды, повышают свертываемость крови. В то же время, по мнению Н.Г. Киселевой и соавт. (2011), солнечные лучи, расширяя сосуды, способствуют работе кожи по очищению крови от шлаков, а образующийся витамин D снижает инфекционную заболеваемость. Негативное отношение к УФО сложилось и под влиянием публикаций о вреде солнечных лучей: это – лишняя сенсибилизация, риски аллергии, онкологических заболеваний и др. Однако последние научные исследования продемонстрировали, что производство кожного превитамина D3 строго регулируется. При длительном воздействии солнца происходит не только преобразование превитамина D в витамин D, но также их усиленное фотопревращение в неактивные солнечные фотопродукты tachysterol и lumisterol. Последние даже при длительном солнечном УФО не оказывают никакого влияния на метаболизм кальция, тем самым предотвращается солнцеиндуцированная интоксикация витамином D (Holick M. et al., 1980; Holiсk M., 2004). Уровень 25(ОН)D в сыворотке крови обычно не превышает 60 нг/мл. Сам витамин D3 в коже также чувствителен к солнечному облучению и инактивируется в suprasterol.
Таким образом, эндогенный (солнечный) D-гипервитаминоз вряд ли возможен, поэтому гулять на солнце детям и беременным женщинам не только можно, но и полезно для здоровья, нужно только постепенно довести прогулки в «кружевном» солнце до нескольких часов. Разумное использование солнечной энергии весьма благотворно (недаром подмечено, что в квартиры, куда редко заходит солнце, часто заходят врачи). В современных условиях урбанизации – высокой степени загрязнения воздуха и среды обитания человека, широком использовании солнцезащитных кремов (Holiсk M., 2004), существовании человека в застекленном пространстве (а стекло поглощает УФ-лучи, участвующие в образовании витамина D3 в коже) дефицит солнечных лучей приводит к недостатку солнечного витамина D и повышенной заболеваемости. Кроме того, УФ-фотоны проходят через озоновый слой, который эффективно поглощает их. Поэтому избытка витамина D в организме за счет его избыточной продукции в коже современного человека быть не может. Профилактика дефицита витамина D с помощью УФО в США показала, что таким путем покрывается потребность в витамине D, возникающая при недостаточном пребывании на солнце (Holick M., 2007). Однако чрезмерно длительное пребывание увеличивает риск меланомного рака кожи, который легко обнаруживается и легко поддается лечению. Автор считает, что не существует никаких доказательств того, что разумное пребывание на солнце (как это делали наши предки – охотники и собиратели даров природы) повышает риск онкологической заболеваемости. Более важно, что самая смертоносная форма рака кожи – меланома – развивается на менее открытых участках кожи. Кроме того, с меньшей вероятностью она появляется у взрослых, носящих открытую одежду, купальник и т.д. (Garland F.) et al., 1990; Kennedy C. еt al., 2003; Holick M., 2012). Однако в американской литературе есть и противоположное мнение: загар под прямыми солнечными лучами представляет угрозу для жизни человека. Прямые солнечные лучи, наиболее активные с 11 до 15 ч дня, оказывают сильное негативное влияние на кожные покровы и могут вызвать развитие злокачественных новообразований. По данным Т. Рейсайнауэра, онколога из Нью-Йорка, только за июль 2013 г. было диагностировано более 15 тыс. новых случаев заболевания меланомой. Меланома – 3-я по распространенности форма рака кожи и на сегодняшний день – самое смертоносное онкологическое заболевание: если его не лечить, быстро появляются метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы. В последнее время зафиксированы реактивные меланомы, при которых с момента постановки диагноза до летального исхода проходит всего 3–4 мес. Меланома трудно поддается лечению, даже при раннем ее начале. В отличие от других видов рака меланома часто никак не проявляется, поэтому обнаружить ее на раннем этапе сложно (она может выглядеть как вновь появившаяся родинка), поэтому необходимо хотя бы 1 раз в месяц осматривать свое тело. Каждая новая родинка, особенно если у нее зазубренные края, неровная поверхность или неравномерная пигментная окраска, должна вызвать настороженность (вплоть до обращения к онкологу). У большинства пациентов такие родинки появляются в летний период, особенно если люди много загорают. Т. Рейсайнауэр призывает не отказываться полностью от загорания на солнце (из-за страха заболеть раком кожи), а делать это с соблюдением некоторых предосторожностей: никогда не появляться на пляже в часы пика солнечной активности, использовать кремы для загара с увлажняющим действием на кожу (www.BlackPantera.ru). Разумное пребывание на солнце M. Holick (2007) расценивает как хороший источник витамина D. Он обследовал 124 взрослых, загоравших в купальниках в солярии. Воздействие минимальной эритемной дозы (небольшое покраснение кожи в течение 24 ч после воздействия) было эквивалентно потреблению 20 тыс. МЕ (500 мкг) витамина D2 peros, а воздействие на руки и ноги половинной дозой – потреблению 3000 МЕ витамина. У взрослых, которые часто посещали солярий, в конце зимы (в Бостоне, штат Массачусетс) уровень 25(OH)D был достаточным – в среднем 46 нг/мл; у них отмечена более высокая минеральная плотность костной ткани в бедренных костях, чем у тех, кто не посещал солярий. Подсчитано (Grant W., 2009), что если бы население США смогло удвоить солнечное УФО, у всех средний уровень 25(OH)D повысился бы до 45 нг/мл. Результатом этого стало бы уменьшение числа летальных исходов на 400 тыс.; при этом рост смертности от меланомы и других форм рака кожи не превысил бы 11 тыс. случаев, т.е. количество позитивных результатов превзошло число негативных почти в 40 раз. Широта, время суток, сезон, длительность пребывания на солнце и степень пигментации кожи определяют, сколько витамина D3 образуется. Воздействие на кожу рук и ног (живота и спины, когда это возможно) солнечным светом 2–3 раза в неделю, длящееся 25–50% времени, нужного для получения мягкого загара (минимальная эритемная доза), достаточно для выработки необходимого количество витамина D. Так, у светлокожего человека 30-минутное пребывание на солнце в полдень в июне вызовет мягкую солнечную эритему, а в последующие 10–15 мин воздействие солнца позволит получать адекватные дозы витамина D. При такой методике нет необходимости облучать все лицо: это удобно, но дает мало витамина D3 1 . Пациентам с синдромом нарушения кишечного всасывания, при котором всасывание витамина D неэффективно, хорошо использовать УФ-лампы – излучение позволит повысить уровень в крови 25(OH)D (Dabai N. еt al., 2012). Таким образом, большинство исследователей исключают роль УФО в развитии гипервитаминоза D. Основной его причиной они считают экзогенное поступление витамина peros. В отличие от УФО высокие дозы витамина D, принимаемые внутрь, неизбежно приводят к повышению сывороточного уровня кальцидиола >400 нг/мл, вызывая симптомы интоксикации (Fraser D., 1991; Захарова И.Н. и др., 2010). Проводятся активные исследования по реабилитации солнечных лучей. Недавний обзор экологических исследований о связи заболеваемости раком с длительностью действия солнечных УФ-лучей не обнаружил данной зависимости при 15 типах новообразований: мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки, толстой кишки, эндометрия, пищевода, желудка, легких, яичников, поджелудочной железы, прямой кишки, почек, вульвы, лимфомы Ходжкина, а также и неходжкинской (за исключением миеломы (Grant W., 2012). Рациональное использование солнечных лучей может быть очень полезным для профилактики и лечения многих заболеваний. Призыв: «Не высовываться на солнце!» относится только к пациентам с миеломой.