Гипервитаминоз D у детей (интоксикация витамином D) – состояние, обусловленное как прямым токсическим действием препарата на клеточные мембраны, так и повышенной концентрацией в крови солей кальция,
откладывающихся в стенках сосудов внутренних органов, в первую очередь почек и сердца.
В процессе эволюции человечество не встречалось с возможностью попадания в организм больших доз витамина D. В связи с этим отсутствуют эффективные механизмы инактивации и выведения из организма этого биологически высокоактивного вещества и создается риск токсического его действия. Чувствительность к этому препарату повышается в связи с измененными реакциями нервной системы (последствиями гипоксии, внутричерепной родовой травмы, ядерной желтухи, в условиях стрессовых ситуаций); на фоне несбалансированного питания с избытком кальция или фосфора в пище, дефицитом полноценного белка, витаминов А, С, группы В; при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта, тяжелой дистрофии; в случае назначения витамина D в летнее время при интенсивной солнечной радиации, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, приемом рыбьего жира, препаратов кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога; возможна повышенная индивидуальная чувствительность к витамину D.
Избыточное поступление витамина D и его метаболитов в кровь ведет к резкому усилению всасывания кальция в кишечнике и рассасыванию костной ткани. В результате поступления большого количества кальция из кишечника и костной ткани в кровь развиваются гиперкальциемия и гиперкальциурия, метаболический ацидоз. Гиперкальциемия и непосредственное токсическое воздействие витамина D на органы и ткани ведут к образованию очагов перерождения и отложения в них солей кальция. Такие очаги и кальцификация обнаруживаются в почках (канальцах), сердце, сосудах, печени, мышцах, мозге и др. Гиперкальциемия вызывает сдвиги со стороны ряда желез внутренней секреции: повышается продукция гормона щитовидной железы, тиреокальцитонина, наблюдается гипертрофия надпочечников и инволюция вилочковой железы, снижается иммунологическая реактивность организма.
В основе ведущих клинических проявлений гипервитаминоза D лежат гиперкальциемия и нарастающая функциональная недостаточность почек. Клинические проявления гипервитаминоза D многообразны. Они зависят от общей дозы, длительности применения витамина, возраста ребенка. По классификации различают острую (до 6 мес.) и хроническую формы D-витаминной интоксикации с легким, среднетяжелым и тяжелым течением (по данным клиники и уровня кальция крови).
Острая интоксикация витамином D чаще развивается у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина D в течение относительно короткого промежутка времени (за 2–3 нед.) или индивидуальной гиперчувствительности к витамину. При этом появляются признаки нейротоксикоза или кишечного токсикоза: резко снижен аппетит, жажда, часто возникает рвота, быстро уменьшается масса тела, развивается обезвоживание, появляются запоры (возможен неустойчивый и жидкий стул). У некоторых детей регистрируют кратковременную потерю сознания, возможны тоникоклонические судороги.
Хроническая интоксикация витамином D возникает на фоне длительного (6–8 мес. и более) применения препарата в умеренных, но все-таки превышающих физиологическую потребность дозах. Клиническая картина выражена менее отчетливо и включает повышенную раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем.
При постановке диагноза гипервитаминоза D принимают во внимание сочетание клинических симптомов, включающих проявление интоксикации, нарастающую дистрофию, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, полиурию, мочевой синдром, с анамнестическими указаниями на появление их после приема витамина D, особенно в больших дозах; учитывают данные рентгенограммы костей, отражающие повышенную их плотность с избыточным отложением кальция в зонах роста и преждевременным появлением ядер окостенения в запястье, а также наличие положительной пробы Сулковича, свидетельствующей о гиперкальциурии. Имеют значение также отклонения в биохимических показателях крови (гиперкальциемия в сочетании со снижением уровня фосфора, калия, магния) и мочи (гиперфосфатурия, гиперминоацидурия, глюкозурия и др.).
Гипервитаминоз D дифференцируют от гиперкальциемических состояний (гиперпаратиреоз, идиопатический кальциноз, синдром кальциноза). При всех этих заболеваниях отсутствует связь с приемом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации. Возникают они, как правило, в более старшем возрасте и сопровождаются развитием метастатических очагов кальциноза в органах и тканях, что также отличает их от гипервитаминоза D. Гипервитаминоз D также следует дифференцировать с синдромом де Тони–Дебре–Фанкони и синдромом Фанкони–Шлезингера.
Лечение проводится в стационаре. Прием препаратов витамина D и кальция немедленно прекращают. Осуществляется инфузионная терапия в сочетании с диуретиками: фуросемид (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки. При ацидозе применяют увлажненный кислород, внутривенное введение 4 % раствора бикарбоната натрия – по 5–7 мл раствора на 1 кг массы (под контролем исследования равновесия кислот и оснований). Коротким курсом (на 5–7 дней) назначают преднизалон из расчета 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки с целью стабилизации биологических мембран, уменьшения и предупреждения токсического действия витамина D, выведения избытка кальция из организма. Целесообразно введение инсулина подкожно по 2–4 ЕД 1 раз в день за 15 мин до еды одновременно с внутривенной инъекцией раствора глюкозы для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего гипокальциемическим эффектом. Динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, трилон Б назначают внутрь или
вводят в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно в течение 3–5 ч курсом 3–6 дней – действие направлено на мобилизацию кальция из тканей и выведение его из организма с мочой. Токоферол (витамин Е) – внутрь на 10–12 дней в 5–10 % масляном растворе по 5–10 мг 1–2 раза в день в молоке матери или внутримышечно по 10–20 мг 1 раз в 2–3 дня – обладает антиоксидантным действием, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина D. Витамин А улучшает процессы костеобразования и минерализации костей, стимулирует функцию остеобластов, способствует снижению уровня кальция в крови; лечение проводят в течение месяца в возрастной дозе. Наряду с этим используются витамины С и группы В с целью нормализации обменных процессов и равновесия кислот и оснований, также в возрастной дозе. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко и др. Ребенку первого полугодия жизни назначают сцеженное материнское или донорское грудное молоко в количестве 50–70 % от должного с постепенным увеличением объема порции.
Профилактика гипервитаминоза D заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D; индивидуальном подходе к назначению этого препарата; во врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью; в периодической проверке уровня кальция и фосфора в крови и регулярном определении кальция в моче пробой Сулковича (1 раз в 7–10 дней). При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный контроль уровня кальция крови. Дети, перенесшие гипервитаминоз D, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2–3 лет. Необходимо периодически проводить исследование мочи, функциональные пробы почек, обращать внимание на состояние сердечно-сосудистой системы и динамику показателей ЭКГ.
Прогноз гипервитаминоза D серьезен: нередко возможно возникновение нефрокальциноза и хронического пиелонефрита с последующим развитием ХПН.
Ю. А. Бахтурина, В. И. Струков
Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России,
г. Пенза, Россия